经会阴联合切除耻骨下缘治疗男童后尿道闭锁(附5例报告)
作者：张炯 徐佑璋 吴登龙 陈曾德
单位：上海市第六人民医院泌尿外科，上海，200233
关键词：尿道闭锁；儿童；外科手术；耻骨
临床泌尿外科杂志000810 摘要 目的：介绍经会阴联合切除耻骨下缘的途径治疗男童外伤性后尿道闭锁的治疗效果。方法：采用经会阴途径并利用该切口楔形切除耻骨下缘治疗5例男童外伤性复杂性后尿道闭锁。结果：4例术后排尿良好；1例术后尿道扩张3个月排尿稳定。最大尿流率11.6～18.5 ml/s，平均14.6 ml/s。结论：该术式利用一个会阴切口切除耻骨下缘，操作方便，创伤小，并发症少，且不破坏骨盆的稳定性，尤其适合于男童后尿道闭锁。
Transperineal and partial resecting the inferior pubic synthysis to treat posterior urethral obliteration in boys (Report of 5 cases)
, http://www.100md.com
ZHANG Jiong XU You-zhang WU Deng-long CHEN Zen-de
(Department of Urology,the Sixth People′s Hospital,Shanghai,200233)
Abstract Purpose:To evaluate the method of treating posterior urethral obliteration in boys by transperineal and wedge excision of the inferior pubic synthesis.Methods:From 1995 to 1999, we adopted transperineal approach, with simultaneously excision of the inferior wedge of pubis, to treat 5 boys with traumatic posterior urethral obliteration.Results:The result was satisfactory in 4, with good voiding and no need of urethral dilatation. 1 case was cured by postoperatively urethral dilatation in three months. Urodynamic examination showed that the Qmax reached from 11.6 to 18.5 ml/s (average 14.6 ml/s). Conclusions:The procedure was a valuable technique in clinic with its simple operation,minor traumatic, less complications and no pelvic instability. Therefore we present this approach as the chief method in the management of children with posterior urethral obliteration.
, 百拇医药
Key words Urethral obliteration Child Surgery Pubic bone
男童骨盆骨折引起的后尿道闭锁一直是外科手术中较棘手的难题。我们于1995年1月～1999年12月采用经会阴径路联合楔形切除耻骨下缘的手术方法治疗5例男童后尿道闭锁，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组5例，年龄7～12岁，平均9.2岁。病程6个月～3年，平均15个月。均为骨盆骨折引起的后尿道闭锁。5例中，1例曾行单纯耻骨上膀胱造口，4例曾行尿道会师术、经会阴尿道端端吻合术和尿道扩张术多次(手术最多者达4次，平均2.6次)。入院时均带有耻骨上膀胱造瘘管。全部病例术前均行膀胱尿道造影检查，2例同时行尿道超声检查明确诊断，后尿道闭锁段长1.5～3.0 cm，平均2.2 cm。
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1.2 手术方法
采用过度截石位，作会阴部倒“Y”形切口，暴露远端尿道，同时扩大膀胱造口，从尿道内口及外口放入金属探杆估计闭锁段位置及长度，于闭锁远端紧靠闭锁段切断远端尿道备用。用组织钳提起瘢痕组织后用小圆头刀片予以切除，直至暴露近端正常尿道粘膜约0.5 cm。从会阴切口沿中线向上切开阴茎海绵体中隔，暴露耻骨下缘，使用咬骨钳咬去耻骨下缘骨组织，形成一个1.5 cm×2.0 cm的楔形凹陷，修整楔形面，根据闭锁段长度适当游离远端尿道，并将其穿过阴茎海绵体中隔，部分尿道内陷于楔形凹陷中，使远近端尿道在无张力情况下满意吻合。会阴切口内置橡皮片引流24～48 h，耻骨上继续留置膀胱造口。
2 结果
手术时间2.5～4.0 h，平均3.2 h；输血量200～600 ml，平均400 ml。全部患者均于手术后2周拔除导尿管，4例排尿通畅，1例尿道扩张3个月后排尿稳定。最大尿流率为11.6～18.5 ml/s，平均14.6 ml/s。随访2～36个月，均排尿通畅，无需尿道扩张。1例术后曾出现不完全性尿失禁，6个月后恢复正常。
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3 讨论
男童骨盆骨折致后尿道闭锁或狭窄手术径路的选择一直是临床医师较棘手的难题。由于男童前列腺及前列腺韧带发育较差，膀胱位置较高，断裂部位可以出现于前列腺部尿道〔1，2〕。因此，传统的经典手术径路对位置深、暴露困难的男童后尿道闭锁存在着很大的局限性〔3〕。Pierce〔4〕将经耻骨径路分为耻骨联合切开术和耻骨切除术两类，并认为此径路能充分暴露后尿道和膀胱颈部，利于精细的后尿道修补和成形。但男童是否适合耻骨径路争论较多〔5，6〕。男童的骨盆环一般较浅，而较多的骨胶原成分使骨盆尚未完全发育，作耻骨切开或耻骨切除有可能出现慢性腰背痛及步态不稳，而切除的骨窗缺损部如引流不畅，则容易发生耻骨骨髓炎等严重并发症。Webster等〔7〕于1986年报道了采用经会阴途径联合楔形切除耻骨下缘治疗成人后尿道闭锁段长达2～5 cm的4例患者，取得满意效果。我们借鉴采用此种手术方式治疗男童后尿道闭锁段为1.5～3.0 cm的5例患者，亦取得理想效果。我们认为，此术式省去了耻骨径路的腹部切口，采用了临床上较为熟悉的会阴切口及部分切除耻骨的方法，在不妨碍术野暴露的情况下，既减少了手术创伤，又降低了耻骨感染、骨盆带疼痛以及尿失禁等并发症的发生率。
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本组楔形切除的耻骨下缘范围为1.5 cm×2.0 cm，留下耻骨联合上缘1.5～2.0 cm宽的骨桥。有学者应用线锯或骨扁平凿切除耻骨下缘，而我们则采用咬骨钳进行操作，虽速度稍慢，但创伤小，出血量少，操作较为精细。切除时需注意尽可能使耻骨面平滑、光整，以免损伤内陷于其中的尿道海绵体组织。如发现远端尿道于楔形面接触有一定张力时，可适当游离远端尿道，保证无张力吻合。
切除长段闭锁的尿道瘢痕后常发生尿道短缺问题，而男童悬垂部又较短小，如过分游离远端尿道，势必会出现阴茎短缩的现象，影响外观。我们采用经会阴切口向上切开阴茎海绵体中隔，再切除耻骨下缘，将尿道穿过阴茎中隔，部分内陷于楔形空隙中，使耻骨下的弧形径路变直，无需游离过长的远端尿道，即可达到缩短尿道前后间距的要求，可解决1～2 cm长的尿道短缺。
尿失禁是创伤性后尿道闭锁或狭窄术后最常见的并发症之一。外括约肌由于骨盆骨折损伤及多次尿道手术创伤，往往遭到程度不一的破坏，排尿控制主要是靠内括约肌。据Golimbu等(1990)统计资料显示，尿失禁发生与耻骨切除类型有关，部分切除耻骨的尿失禁发生率及严重程度均明显低于耻骨联合全切除，其机制可能是耻骨联合全切除后牵引膀胱颈及前列腺尿道的力量减弱，使肌张力减退或位置降低，破坏了内括约肌的完整性。因此，采用部分切除耻骨下缘的方法并尽可能少地分离近端尿道，确保膀胱颈及精阜以上尿道的完整性，是防止发生术后尿失禁极重要的因素。本组4例术后无尿失禁，1例多次手术的患儿术后发生不完全性尿失禁，也于半年后恢复。
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参考文献
1，Turner-Warwick R.Complex traumatic posterior urethral strictures.J Urol,1977,118:564～574
2，Boone T B,Wilson W T,Husmann D A.Postpubertal genitourinary function following posterior urethral disruptions in children.J Urol,1992,148:1232～1234
3，Brock W A,Kaplan G W.Use of the transpubic approach for urethroplasty in children.J Urol,1981,125:496～501
4，Pierce J M Jr. Exposure of the membranous and posterior urethra by total pubectomy.J Urol,1962,88:256～258
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5，Burbige K V.Transpubic-perineal urethral reconstruction in boys using a substitution graft.J Urol,1992,148:1235～1238
6，Al-Rifaei M A,Salar G,Mohamed A R.Management of posterior urethral strictures secondary to pelvic fractures in children.J Urol,1991,145:353～356
7，Webster G D,Goldwasser B.Perineal transpubic repair:a technique for treating post-traumatic prostatomembranous urethral strictures.J Urol,1986,135:278～279
收稿 1999-12-08, 百拇医药
单位：上海市第六人民医院泌尿外科，上海，200233
关键词：尿道闭锁；儿童；外科手术；耻骨
临床泌尿外科杂志000810 摘要 目的：介绍经会阴联合切除耻骨下缘的途径治疗男童外伤性后尿道闭锁的治疗效果。方法：采用经会阴途径并利用该切口楔形切除耻骨下缘治疗5例男童外伤性复杂性后尿道闭锁。结果：4例术后排尿良好；1例术后尿道扩张3个月排尿稳定。最大尿流率11.6～18.5 ml/s，平均14.6 ml/s。结论：该术式利用一个会阴切口切除耻骨下缘，操作方便，创伤小，并发症少，且不破坏骨盆的稳定性，尤其适合于男童后尿道闭锁。
Transperineal and partial resecting the inferior pubic synthysis to treat posterior urethral obliteration in boys (Report of 5 cases)
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ZHANG Jiong XU You-zhang WU Deng-long CHEN Zen-de
(Department of Urology,the Sixth People′s Hospital,Shanghai,200233)
Abstract Purpose:To evaluate the method of treating posterior urethral obliteration in boys by transperineal and wedge excision of the inferior pubic synthesis.Methods:From 1995 to 1999, we adopted transperineal approach, with simultaneously excision of the inferior wedge of pubis, to treat 5 boys with traumatic posterior urethral obliteration.Results:The result was satisfactory in 4, with good voiding and no need of urethral dilatation. 1 case was cured by postoperatively urethral dilatation in three months. Urodynamic examination showed that the Qmax reached from 11.6 to 18.5 ml/s (average 14.6 ml/s). Conclusions:The procedure was a valuable technique in clinic with its simple operation,minor traumatic, less complications and no pelvic instability. Therefore we present this approach as the chief method in the management of children with posterior urethral obliteration.
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Key words Urethral obliteration Child Surgery Pubic bone
男童骨盆骨折引起的后尿道闭锁一直是外科手术中较棘手的难题。我们于1995年1月～1999年12月采用经会阴径路联合楔形切除耻骨下缘的手术方法治疗5例男童后尿道闭锁，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组5例，年龄7～12岁，平均9.2岁。病程6个月～3年，平均15个月。均为骨盆骨折引起的后尿道闭锁。5例中，1例曾行单纯耻骨上膀胱造口，4例曾行尿道会师术、经会阴尿道端端吻合术和尿道扩张术多次(手术最多者达4次，平均2.6次)。入院时均带有耻骨上膀胱造瘘管。全部病例术前均行膀胱尿道造影检查，2例同时行尿道超声检查明确诊断，后尿道闭锁段长1.5～3.0 cm，平均2.2 cm。
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1.2 手术方法
采用过度截石位，作会阴部倒“Y”形切口，暴露远端尿道，同时扩大膀胱造口，从尿道内口及外口放入金属探杆估计闭锁段位置及长度，于闭锁远端紧靠闭锁段切断远端尿道备用。用组织钳提起瘢痕组织后用小圆头刀片予以切除，直至暴露近端正常尿道粘膜约0.5 cm。从会阴切口沿中线向上切开阴茎海绵体中隔，暴露耻骨下缘，使用咬骨钳咬去耻骨下缘骨组织，形成一个1.5 cm×2.0 cm的楔形凹陷，修整楔形面，根据闭锁段长度适当游离远端尿道，并将其穿过阴茎海绵体中隔，部分尿道内陷于楔形凹陷中，使远近端尿道在无张力情况下满意吻合。会阴切口内置橡皮片引流24～48 h，耻骨上继续留置膀胱造口。
2 结果
手术时间2.5～4.0 h，平均3.2 h；输血量200～600 ml，平均400 ml。全部患者均于手术后2周拔除导尿管，4例排尿通畅，1例尿道扩张3个月后排尿稳定。最大尿流率为11.6～18.5 ml/s，平均14.6 ml/s。随访2～36个月，均排尿通畅，无需尿道扩张。1例术后曾出现不完全性尿失禁，6个月后恢复正常。
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3 讨论
男童骨盆骨折致后尿道闭锁或狭窄手术径路的选择一直是临床医师较棘手的难题。由于男童前列腺及前列腺韧带发育较差，膀胱位置较高，断裂部位可以出现于前列腺部尿道〔1，2〕。因此，传统的经典手术径路对位置深、暴露困难的男童后尿道闭锁存在着很大的局限性〔3〕。Pierce〔4〕将经耻骨径路分为耻骨联合切开术和耻骨切除术两类，并认为此径路能充分暴露后尿道和膀胱颈部，利于精细的后尿道修补和成形。但男童是否适合耻骨径路争论较多〔5，6〕。男童的骨盆环一般较浅，而较多的骨胶原成分使骨盆尚未完全发育，作耻骨切开或耻骨切除有可能出现慢性腰背痛及步态不稳，而切除的骨窗缺损部如引流不畅，则容易发生耻骨骨髓炎等严重并发症。Webster等〔7〕于1986年报道了采用经会阴途径联合楔形切除耻骨下缘治疗成人后尿道闭锁段长达2～5 cm的4例患者，取得满意效果。我们借鉴采用此种手术方式治疗男童后尿道闭锁段为1.5～3.0 cm的5例患者，亦取得理想效果。我们认为，此术式省去了耻骨径路的腹部切口，采用了临床上较为熟悉的会阴切口及部分切除耻骨的方法，在不妨碍术野暴露的情况下，既减少了手术创伤，又降低了耻骨感染、骨盆带疼痛以及尿失禁等并发症的发生率。
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本组楔形切除的耻骨下缘范围为1.5 cm×2.0 cm，留下耻骨联合上缘1.5～2.0 cm宽的骨桥。有学者应用线锯或骨扁平凿切除耻骨下缘，而我们则采用咬骨钳进行操作，虽速度稍慢，但创伤小，出血量少，操作较为精细。切除时需注意尽可能使耻骨面平滑、光整，以免损伤内陷于其中的尿道海绵体组织。如发现远端尿道于楔形面接触有一定张力时，可适当游离远端尿道，保证无张力吻合。
切除长段闭锁的尿道瘢痕后常发生尿道短缺问题，而男童悬垂部又较短小，如过分游离远端尿道，势必会出现阴茎短缩的现象，影响外观。我们采用经会阴切口向上切开阴茎海绵体中隔，再切除耻骨下缘，将尿道穿过阴茎中隔，部分内陷于楔形空隙中，使耻骨下的弧形径路变直，无需游离过长的远端尿道，即可达到缩短尿道前后间距的要求，可解决1～2 cm长的尿道短缺。
尿失禁是创伤性后尿道闭锁或狭窄术后最常见的并发症之一。外括约肌由于骨盆骨折损伤及多次尿道手术创伤，往往遭到程度不一的破坏，排尿控制主要是靠内括约肌。据Golimbu等(1990)统计资料显示，尿失禁发生与耻骨切除类型有关，部分切除耻骨的尿失禁发生率及严重程度均明显低于耻骨联合全切除，其机制可能是耻骨联合全切除后牵引膀胱颈及前列腺尿道的力量减弱，使肌张力减退或位置降低，破坏了内括约肌的完整性。因此，采用部分切除耻骨下缘的方法并尽可能少地分离近端尿道，确保膀胱颈及精阜以上尿道的完整性，是防止发生术后尿失禁极重要的因素。本组4例术后无尿失禁，1例多次手术的患儿术后发生不完全性尿失禁，也于半年后恢复。
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参考文献
1，Turner-Warwick R.Complex traumatic posterior urethral strictures.J Urol,1977,118:564～574
2，Boone T B,Wilson W T,Husmann D A.Postpubertal genitourinary function following posterior urethral disruptions in children.J Urol,1992,148:1232～1234
3，Brock W A,Kaplan G W.Use of the transpubic approach for urethroplasty in children.J Urol,1981,125:496～501
4，Pierce J M Jr. Exposure of the membranous and posterior urethra by total pubectomy.J Urol,1962,88:256～258
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5，Burbige K V.Transpubic-perineal urethral reconstruction in boys using a substitution graft.J Urol,1992,148:1235～1238
6，Al-Rifaei M A,Salar G,Mohamed A R.Management of posterior urethral strictures secondary to pelvic fractures in children.J Urol,1991,145:353～356
7，Webster G D,Goldwasser B.Perineal transpubic repair:a technique for treating post-traumatic prostatomembranous urethral strictures.J Urol,1986,135:278～279
收稿 1999-12-08, 百拇医药